Transparencia en la cobertura de Texas

Transparencia en la cobertura

Cobertura individual dentro del Mercado

En Friday Health Plans, queremos ayudarle a comprender mejor su cobertura de atención de salud. Si adquirió su plan de seguro de salud directamente de Friday Health Plans, o a través del Mercado de seguros de salud, la siguiente información es para usted. Elija un tema a continuación para obtener más información sobre el uso de su cobertura.

Tenga en cuenta que la siguiente información es una descripción general de la información relacionada con los planes de seguro de salud y los planes de salud de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO). Su plan específico puede tener algunas diferencias. Consulte su póliza para obtener más información, incluidos beneficios, límites y exclusiones.

 

Other Types of Coverage

• Cobertura a través de su trabajo: si tiene preguntas sobre su plan, comuníquese con el departamento de RR. HH. de su empleador o llame a Friday Health Plans al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. También puede iniciar sesión en su cuenta de fridayhealthplans.com para acceder a la información de su plan.

¿Qué es una red de proveedores?

La red de proveedores que está disponible para usted en virtud de los términos de su plan está compuesta por médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud. Los proveedores contratados de su red tienen acuerdos con nosotros, Friday Health Plans, que pueden ayudarle a ahorrar dinero para los servicios cubiertos.

Sus costos variarán dependiendo de si su proveedor participa en la red. Consulte el directorio de proveedores para encontrar proveedores dentro de la red. Debe verificar si su plan tiene cobertura de beneficios fuera de la red antes de programar una visita.

Su red y su tipo de plan

La forma en que utiliza la red de proveedores disponible en virtud de su plan de salud puede variar según su tipo de plan. La siguiente es una breve descripción de cómo funciona cada tipo de plan.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)

Si tiene un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), debe trabajar con un médico de atención primaria (PCP) contratado (dentro de la red) para ayudar a coordinar cualquier atención que reciba dentro de su red de proveedores. Cuando se inscribe por primera vez en un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), usted elige, o se le asigna, un médico de atención primaria (PCP).

Su médico de atención primaria (PCP) es su socio que le ayudará a satisfacer sus necesidades de atención de salud. Cuando utilice su plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), tenga en cuenta lo siguiente:

• Debe trabajar con su médico de atención primaria (PCP) siempre que necesite atención. Cuando elija por primera vez o se le asigne un médico de atención primaria (PCP), programe una visita lo antes posible. Ir de inmediato ayudará a evitar demoras más adelante cuando esté enfermo o necesite una remisión.
• Necesitará una remisión para ver a un especialista. Si necesita ver a un especialista, debe obtener una remisión de su médico de atención primaria (PCP). Su médico de atención primaria (PCP) generalmente lo remitirá a un especialista que está en su red, pero siempre debe verificarlo para asegurarse. Las mujeres no necesitan una remisión para ver a un obstetra/ginecólogo dentro de la red, que es un obstetra o ginecólogo, o bien, un médico de medicina familiar. Friday Health Plans no requiere autorización previa para que usted vea a un especialista dentro de la red. Si lo remiten a un especialista fuera de la red, deberá solicitarnos una autorización previa.

 

Se le recomienda que consulte a proveedores dentro de la red.

Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, usted es responsable de los montos de costos compartidos requeridos por su plan de salud, incluidos copagos, deducibles o coseguro. Si usted es atendido por un proveedor o utiliza servicios en un hospital u otro tipo de centro que no está en la red de su plan de salud, es posible que deba pagar costos adicionales asociados con esa atención. Estos proveedores o servicios en hospitales y otros centros a veces se denominan "fuera de la red".

 

Los hospitales, centros o proveedores fuera de la red a menudo le facturan la diferencia entre lo que Friday Health Plans decide que es el cargo elegible y lo que el proveedor fuera de la red factura como el cargo total. Esto se conoce como "facturación sorpresa" o "facturación del saldo".

 

Si recibe intencionalmente servicios que no son de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, Friday Health Plans puede ejercer su derecho a imponer una multa del 50%, lo que significa que Friday Health Plans pagará el 50% de los reclamos y usted será responsable del otro 50%.

 

Para asegurarse de que un proveedor se encuentre en la red de su plan, busque en el directorio de proveedores antes de visitar un nuevo médico o centro de atención de salud.

¿Cuándo necesito una aprobación de beneficios para un servicio médico?

A veces, para recibir beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor deben llamar a Friday Health Plans antes de recibir tratamiento. Esto se conoce como autorización previa. A veces también se denomina precertificación o preaprobación. Tenga en cuenta que esto es diferente a obtener una remisión para ver a un especialista. A veces, es posible que necesite una remisión para ver a un especialista y una autorización previa para recibir beneficios por un servicio de ese especialista. Puede trabajar con su médico para determinar cuándo necesita cada uno.

Cuando usted o su proveedor se comunique con Friday Health Plans con una solicitud de autorización previa, le pediremos lo siguiente:

• Información sobre su afección médica.
• El plan de tratamiento propuesto.
• La duración estimada de la estadía (si se lo ingresa).

Durante el proceso de autorización previa, Friday Health Plans revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si el servicio o medicamento es médicamente necesario.

"Médicamente necesario" se define en su póliza y generalmente se refiere a servicios o suministros de atención de salud que cumplen lo siguiente:

1. Son esenciales para el diagnóstico, la prevención o el tratamiento directo de una afección o lesión.
2. Siguen estándares generalmente aceptados de práctica médica, basados en evidencia científica creíble.
3. No están destinados principalmente a su conveniencia o la de su médico.
4. Son los servicios o suministros más económicos que son adecuados para su tratamiento seguro y eficaz.

El servicio o tratamiento debe cumplir con la definición de necesidad médica de su plan para ser elegible para los beneficios de su plan. El proceso de autorización previa no sustituye el consejo médico de su proveedor de atención de salud. La decisión final de recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención de salud.

Para obtener más información sobre necesidad médica, consulte su póliza.

Si no está seguro de qué servicios de atención de salud o medicamentos necesitan autorización previa, puede llamar al número de Servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro de Friday Health Plans.

Recuerde que, incluso si un servicio o medicamento está autorizado, si el proveedor está fuera de la red, es probable que pague más de su bolsillo. Consulte el directorio de proveedores para asegurarse de que el proveedor esté en la red de su plan. Además, la determinación de que un servicio está autorizado o es médicamente necesario no es una garantía de cobertura. Los términos aplicables de su plan regirán los beneficios que usted recibirá.

 

Para miembros de un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO): Comuníquese con su médico de atención primaria (PCP) para coordinar su atención. Si busca atención de un especialista, pídale a su médico de atención primaria (PCP) que se asegure de que haya recibido la autorización previa de beneficios necesaria.

 

Para todos los miembros: Si se deniega su solicitud de autorización previa o la de su médico, tiene derecho a apelar la decisión. Sin embargo, es posible que usted sea responsable del costo de ese servicio o medicamento. Puede obtener más información sobre el proceso de apelaciones en la sección “Why Was Payment for the Service I Received Denied?” (¿Por qué se denegó el pago del servicio que recibí?). También puede consultar sus documentos de beneficios o llamar al número de Servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

 

¿Qué tan rápido responde Friday Health Plans a una solicitud de autorización previa?

El tiempo que generalmente le lleva a Friday Health Plans responder a su solicitud de autorización previa de beneficios depende de varios factores como, por ejemplo, cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicamento que se solicita, si se necesita información adicional y ciertos requisitos regulatorios.

Para miembros de un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO): Su médico de atención primaria (PCP) le ayuda a coordinar su atención dentro de la red. Si busca atención de un especialista, pídale a su médico de atención primaria (PCP) que se asegure de que haya recibido la autorización previa de necesaria.

 

NOTA: Esta tabla no pretende ser un consejo médico ni tampoco sustituir el consejo médico. La decisión final sobre cualquier atención o tratamiento que reciba es entre usted y su proveedor de atención de salud. Consulte los detalles de su plan para obtener más información.

Tipo de atención	Tiempo de respuesta habitual
Atención que no es de urgencia solicitada antes de recibir los servicios o para los servicios que está recibiendo actualmente y que se han extendido después de la aprobación inicial	Después de que recibamos su solicitud, emitiremos una notificación en un plazo de tres días calendario Para las solicitudes relacionadas con lesiones cerebrales adquiridas, responderemos en un plazo de tres días hábiles.
Atención de urgencia* solicitada antes de recibir los servicios.	Después de que recibamos su solicitud, tomaremos una decisión en un plazo de dos días hábiles o 72 horas, lo que ocurra primero.
Atención de urgencia* para los servicios para pacientes hospitalizados que está recibiendo actualmente o si está hospitalizado.	Responderemos dentro de las 24 horas de recibir su solicitud.
Atención de estabilización después de una situación de emergencia o potencialmente mortal.	Responderemos lo antes posible y a más tardar una hora después de recibir la solicitud.

* La atención de urgencia es un tratamiento que, cuando se retrasa, podría poner en grave peligro su vida y su salud o su capacidad para recuperar la función máxima.

 

Si usted y su médico solicitan autorización después de haber recibido los servicios, Friday Health Plans notificará a usted o a su médico sobre una decisión de cobertura en un plazo de 30 a 45 días.

Además de lo anterior, lo siguiente se aplica a todas las autorizaciones previas de beneficios requeridas:

• La autorización previa no garantiza el pago por parte de su plan. Incluso si un servicio o medicamento ha sido autorizado, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diversos motivos. Por ejemplo, es posible que ya no sea elegible o tenga una cobertura diferente a la fecha del servicio.
• Es posible que solicitemos información adicional. Friday Health Plans puede requerir más información de su médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa de beneficios. Esto podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, los motivos del tratamiento, el resultado proyectado, las declaraciones de costos u otros documentos que podrían ser útiles para decidir sobre la necesidad médica del tratamiento.
  
• Usted es responsable de asegurarse de que se cumplan sus requisitos de autorización previa. Todos los seguros de salud y planes de salud de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) requieren autorización previa para ciertos servicios. Cuando permanece en la red, su proveedor puede encargarse de este paso por usted, pero siempre debe pedirle a su médico que se asegure. Si decide consultar a un proveedor fuera de la red, usted es responsable de este paso, así como de los montos adicionales de los cargos fuera de la red, como se menciona en la sección de facturación del saldo. Para obtener más información, consulte su póliza. Si no obtiene la autorización previa para un servicio que lo requiere, es posible que sea responsable de un cargo además de cualquier otro deducible, copago o coseguro aplicable. Además, podemos revisar el servicio para determinar si es médicamente necesario según se define en su póliza. Si determinamos que los tratamientos no cumplen con la definición de médicamente necesarios, es posible que usted sea responsable de pagar los servicios que recibió.

 

¿Qué sucede si un medicamento que necesito no está cubierto?

Ya sea que tome medicamentos para controlar una afección médica en curso o que necesite una receta para una enfermedad, querrá familiarizarse con la lista de medicamentos de su plan de atención de salud. Esta es una lista de medicamentos cubiertos que están disponibles para los miembros de Friday Health Plans.

Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en la lista de medicamentos. La lista de medicamentos tiene diferentes grados de cobertura que se denominan “niveles”. Por lo general, si elige un medicamento que es de un nivel más bajo, sus costos de bolsillo para un medicamento con receta serán menores.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su proveedor de atención de salud. La decisión final sobre qué medicamento con receta es adecuado para usted es entre su proveedor de atención de salud y usted.

Puede ver el formulario en www.fridayhealthplans.com. Asegúrese de elegir la sección que describe su plan.

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

Si su medicamento no está incluido (o fue eliminado) de su lista de medicamentos, es posible que usted o el médico que emite sus recetas médicas deseen solicitar una excepción de cobertura.

Para solicitar esta excepción, el médico que emite sus recetas médicas deberá enviarnos la documentación. Para comenzar este proceso, usted o su médico deben llamar al número de Servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación para obtener más información.

Friday Health Plans generalmente informará a usted o a su médico sobre la decisión de cobertura de beneficios en el plazo de dos días hábiles o 72 horas después de recibir su solicitud, lo que sea menor. Si se deniega la solicitud de cobertura, Friday Health Plans le informará por qué se denegó y puede informarle sobre un medicamento alternativo cubierto (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficios (consulte a continuación para obtener más información).

Usted o su médico pueden solicitar una revisión acelerada en los siguientes casos:

• Si usted toma medicamentos para una afección de salud y no obtenerlos puede representar un riesgo para su vida o su salud, o podría impedir que recupere la función máxima.
• Si su terapia farmacológica actual utiliza un medicamento no cubierto. Si su revisión es acelerada, Friday Health Plans generalmente informará a usted o a su médico la decisión de cobertura dentro de las 24 horas de recibir su solicitud. Si se deniega la solicitud de cobertura, Friday Health Plans le informará por qué se denegó y puede informarle sobre un medicamento alternativo cubierto (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficios.

Cómo solicitar una reconsideración de una determinación de excepción de cobertura de medicamentos

Si se deniega su solicitud de cobertura, puede solicitar una reconsideración a través de Friday Health Plans verbalmente llamando al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación o mediante una solicitud por escrito a:

Friday Health Plans
700 Main St.
Alamosa, CO 81101

Si su solicitud es urgente o acelerada, se puede solicitar una revisión externa ante una Organización de Revisión Independiente (IRO). Si su caso califica para una revisión externa, una Organización de Revisión Independiente (IRO) revisará su caso, sin costo alguno para usted y tomará una decisión final.

Si se deniega la reconsideración de su excepción de cobertura estándar, es posible que pueda solicitar una revisión externa independiente por parte de una Organización de Revisión Independiente (IRO). Para solicitar una revisión independiente, comuníquese con Friday Health Plans al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

Si tiene preguntas sobre sus derechos, puede visitar el sitio web del Departamento de Seguros de Texas o comunicarse con:

Texas Department of Insurance Consumer Protection
Mail Code 111-1A, 333 Guadalupe
PO Box 149091
Austin, Texas 78714

Teléfono: 1-800-252-3439
Correo electrónico: ConsumerProtection@tdi.texas.gov

Si tiene alguna pregunta sobre cómo solicitar una excepción de cobertura, llame al número de Servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

 

¿Qué sucede si me salgo de la red?

Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor se encuentra en la red para recibir el nivel más alto de sus beneficios. Sin embargo, existen ocasiones en las que la atención que recibe de un proveedor fuera de la red puede estar cubierta como, por ejemplo:

• Atención de emergencia. Si experimenta una emergencia médica y visita una sala de emergencias fuera de la red, no necesita primero la aprobación de su plan. Posteriormente, es posible que se revise su reclamo para garantizar que cumpla con los criterios para una afección médica de emergencia. Una vez aprobados, sus servicios se pagarán de acuerdo con los términos de su plan.
• Servicios médicamente necesarios que no están disponibles dentro de su red. Si necesita servicios o tratamientos no cubiertos por los médicos o centros de la red de su plan, puede solicitar la aprobación para recibir estos servicios fuera de la red. Para obtener más información, consulte ¿Cuándo necesito una aprobación de beneficios para un servicio médico?

 

Cuando consulta a un proveedor que forma parte de su red, este ha acordado aceptar un monto fijo como pago total por los servicios cubiertos y solo le facturará los copagos, coseguros o deducibles en virtud de su plan de beneficios de salud.

Si consulta a un proveedor fuera de la red que cobra más que este monto, el proveedor puede intentar facturarle la diferencia. Esto se conoce como facturación del saldo o "facturación sorpresa".

Si recibe atención médica a partir del 1.º de enero de 2020, estará protegido de facturas sorpresa en muchas situaciones en las que no tiene la opción de elegir dónde recibir atención. En su lugar, la responsabilidad de acordar el precio por los servicios es del proveedor de atención de salud y de la aseguradora. El proveedor y la aseguradora utilizan un revisor independiente, llamado árbitro o mediador, para ayudarles a decidir cuánto se puede cobrar por los servicios prestados.

La ley prohíbe las facturas médicas sorpresa de varios proveedores de atención de salud de Texas, incluidos los siguientes:

• Proveedores fuera de la red en hospitales dentro de la red, centros de maternidad, centros quirúrgicos ambulatorios y centros de atención médica de emergencia independientes.
• Proveedores y centros fuera de la red, incluidos hospitales y centros de atención médica de emergencia independientes, que proporcionan servicios y suministros de emergencia.
• Determinados servicios y laboratorios de diagnóstico por imágenes fuera de la red.

Si visita a un proveedor de atención de salud fuera de la red de su plan, es posible que le pidan que firme un formulario que les permita facturarle el saldo antes de que le brinden atención. Es muy importante que lea toda la documentación que un médico le pida que firme. No pueden pedirle que firme este formulario si recibió servicios de emergencia.

Si tiene alguna pregunta adicional con respecto a las facturas médicas sorpresa, comuníquese con nosotros al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

Para evitar cargos por facturación del saldo, use el directorio de proveedores para asegurarse de que el proveedor esté en la red.

Obtenga más información sobre las facturas médicas sorpresa y sus protecciones contra ellas.

Todos los servicios cubiertos están sujetos a beneficios, limitaciones y exclusiones contractuales. Para obtener más información sobre sus beneficios, consulte su póliza.

 

¿Cómo puedo ver la información de cobertura de mi plan?

Para ayudarle a comprender mejor su cobertura de atención de salud, proporcionamos documentos de Resumen de beneficios y cobertura (SBC) para cada uno de nuestros planes. Estos SBC describen características clave tales como los beneficios cubiertos, las disposiciones de costos compartidos y las limitaciones y excepciones de cobertura.

La información en estos SBC representa una descripción general de la cobertura. No es una lista completa de lo que está cubierto o excluido. La información está sujeta a cambios. Los términos de la cobertura completos se encuentran en la póliza de seguro. Los términos completos de la póliza regirán sus beneficios, por lo que es importante que los lea y entienda.

 

¿Cuándo y cómo presento un reclamo?

Cuando visite a un médico u otro proveedor de atención de salud, su proveedor generalmente nos presentará un reclamo en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted mismo puede presentar el reclamo. Es más probable que tenga que presentar su propio reclamo si recibe atención de un proveedor fuera de la red.

Cómo presentar un reclamo

Si necesita presentar un reclamo, encontrará instrucciones para guiarlo en la póliza de su plan.

 

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

 

Puede presentar un reclamo hasta 12 meses después de la fecha del servicio.

Al presentar un reclamo, es importante incluir una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención de salud. Asegúrese de conservar copias para sus registros, ya que los documentos que se envían con su reclamo no se le pueden devolver. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamo incluye lo siguiente:

• Nombre y dirección de su proveedor.
• Fecha del servicio.
• Tipo de servicio.
• Montos en dólares cobrados por el médico u otro proveedor de atención de salud por cada servicio.
• Nombre del paciente.
• Nombre del miembro.
• Número de identificación de miembro (se encuentra en la tarjeta de identificación)

Siga estos pasos para evitar demoras en el procesamiento de su reclamo:

• Presente su reclamo de inmediato después de recibir atención médica. Esperar para presentar un reclamo puede dar lugar a la denegación de los beneficios médicos.
• Brinde la mayor cantidad de detalles posible. Incluir la factura original de su médico u otro proveedor de atención de salud será de utilidad. Asegúrese de conservar una copia para sus registros, ya que los documentos que se adjuntan a su reclamo no se le pueden devolver.
• Si FRIDAY HEALTH PLANS le pide más información, comuníquese con nosotros rápidamente.
• Si se necesitan firmas, asegúrese de obtener las firmas adecuadas antes de enviar su reclamo.

Verificar el estado de un reclamo

Puede verificar el estado de un reclamo de una de las siguientes maneras:

• Visite la sección “My Claims” (Mis reclamos) en su portal para miembros de Friday Health Plans.
• Llame al número de Servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

Si su reclamo ha sido denegado, puede presentar una apelación para que se revise nuevamente. La información sobre apelaciones se encuentra en su Explicación de beneficios (EOB) y en su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las Explicaciones de beneficios (EOB), consulte a continuación.

 

¿Qué es una Explicación de beneficios (EOB)?

Una Explicación de beneficios (EOB) es un documento que generalmente se le envía cuando su plan de atención de salud procesa un reclamo de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas sobre el reclamo y proporciona información para ayudar a comprender lo siguiente:

• Los cargos facturados por su médico u otro proveedor de atención de salud.
• La fecha de servicio que se aplica a la Explicación de beneficios (EOB).
• Los servicios y procedimientos que estaban cubiertos.
• El monto que pagará su plan.
• El monto que aún puede adeudar (si todavía no ha pagado).
• Cualquier motivo para denegar el pago junto con el proceso de apelación de reclamos.

Detalles de su Explicación de beneficios (EOB)

Su Explicación de beneficios (EOB) de Friday Health Plans normalmente se divide en 3 secciones principales:

1. El total de los reclamos muestra la información financiera principal sobre sus reclamos. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que usted puede adeudar al proveedor. A veces, una Explicación de beneficios (EOB) puede contener más de un reclamo.
2. El detalle del servicio de cada reclamo describe cada servicio que usted o su dependiente recibieron, el centro o el médico, las fechas y los cargos. Muestra los ahorros que su plan de beneficios de Friday Health Plans le ofrece a partir de descuentos y otras reducciones. Además, usted puede ver cualquier costo que no esté cubierto.
3. El Resumen le brinda una imagen clara de cada reclamo de su deducible, coseguro, copagos y cuentas de gastos de salud, si le corresponden.

 

La declaración de la Explicación de beneficios (EOB) es un registro importante de los reclamos de servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde conservar sus Explicaciones de beneficios (EOB) para futura referencia, en caso de que surjan inquietudes más adelante sobre su reclamo o su factura. Guarde sus Explicaciones de beneficios (EOB) en un lugar seguro con sus otros documentos personales importantes, como sus registros médicos.

 

¿Por qué se denegó el pago del servicio que recibí?

Generalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le facturará a su plan de salud (Friday Health Plans) antes de enviarle una factura. Friday Health Plans luego revisa los servicios que usted recibió y determina qué servicios están cubiertos por su plan. Ocasionalmente, los reclamos pueden ser denegados después de que usted haya recibido los servicios. Si el reclamo ya se pagó, podemos solicitar un reembolso por parte de los proveedores y usted puede ser responsable del costo. Esto también se conoce como denegación retroactiva y puede ocurrir por diversos motivos, incluidos los siguientes:

• Friday Health Plans lleva a cabo una revisión de necesidad médica y determina que sus servicios no cumplieron con la definición establecida en su plan de beneficios. Para obtener más información, consulte ¿Cuándo necesito una aprobación de beneficios para un servicio médico?
• Usted ya no está cubierto por su plan ni es elegible para los beneficios, o no estaba cubierto en el momento en que recibió los servicios médicos.
• Usted visitó a un proveedor fuera de la red para recibir servicios que no son de emergencia y está cubierto por un plan que no tiene beneficios fuera de la red.
• Se debería haber facturado a otra aseguradora o fuente por sus servicios antes o en lugar de Friday Health Plans.

Nota: Esta no es una lista completa. Para obtener más información, consulte su folleto de póliza.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar que se deniegue su reclamo:

• Revise la póliza de su plan antes de buscar servicios médicos.
• Verifique sus beneficios llamando a Servicio al cliente al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.
• Hable con su proveedor sobre la política médica de Friday Health Plans. Usted y su proveedor pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información sobre servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.

Además de lo anterior, sus reclamos pueden ser denegados si pierde la cobertura por falta de pago de su prima. Para obtener más información, consulte la sección "What Happens if I Miss a Premium Payment?" (¿Qué sucede si omito un pago de prima?).

• Si se deniega un reclamo, es posible que usted sea responsable del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, usted también tiene derecho a presentar una apelación. Una apelación es una manera de solicitar que se revise esa decisión.

Para comenzar, siga las instrucciones que figuran en su Explicación de beneficios (EOB) en la sección "Su derecho a apelar".

También puede consultar los materiales de su plan de beneficios iniciando sesión en su portal para miembros de Friday Health Plans. O bien, llame al número de Servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación para obtener más información sobre el proceso de apelación y los beneficios del plan que tiene disponibles.

 

Pagué en exceso por mi prima. ¿Cómo obtengo un reembolso?

En caso de uno de los siguientes eventos, puede recuperar los pagos de primas que ya haya realizado a Friday Health Plans. Esto se conoce también como recuperación de pagos en exceso.

• A través de su derecho a examinar la póliza. Usted tiene 10 días después de la emisión de su póliza para revisarla. Si, por cualquier motivo, no está satisfecho con sus beneficios de atención de salud, puede devolver su póliza y sus tarjetas de identificación de miembro a Friday Health Plans. Esto anulará su cobertura. Friday Health Plans le reembolsará cualquier prima que haya pagado, siempre y cuando no se le haya pagado un reclamo en virtud de esta póliza antes del final de los 10 días.
• Si el titular de la póliza fallece. Friday Health Plans reembolsará cualquier prima pagada por adelantado, después del fallecimiento del titular principal de la póliza del plan. Usted puede solicitar que el reembolso se emita a un beneficiario diferente, incluido el patrimonio sucesorio de la persona fallecida.
• Si pagó en exceso por su póliza activa. Friday Health Plans reembolsará los pagos de primas adicionales hasta el final del mes actual. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día de mayo.
• Si solicita cancelar su póliza. Después de que cancele su póliza, Friday Health Plans le reembolsará automáticamente cualquier pago que haya realizado para los períodos de facturación posteriores a su fecha de finalización. No es necesario que solicite este reembolso.
• Si no paga su prima y su póliza finaliza. Después de que su póliza finalice, Friday Health Plans le reembolsará automáticamente cualquier pago que haya realizado para los períodos de facturación posteriores a su fecha de finalización. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos pendientes antes del final del período de gracia. Para obtener más información sobre los períodos de gracia, consulte la sección "What Happens if I Miss a Premium Payment?" (¿Qué sucede si omito un pago de prima?). No es necesario que solicite este reembolso.

Para obtener más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de primas, llámenos al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

 

¿Qué sucede si omito un pago de prima?

Si no cumple con la fecha de vencimiento para el pago de una prima, tiene tiempo adicional para efectuar ese pago. Esto se conoce como el “período de gracia”. Durante este tiempo, su cobertura de atención de salud no se cancelará, aunque es posible que vea algunos cambios en su cobertura, como se describe a continuación.

La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si usted tiene un plan del Mercado con un crédito fiscal de prima avanzada (crédito fiscal).

Para miembros con un crédito fiscal: Si el pago de su prima está vencido, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y evitar perder su cobertura. Si bien es posible que reciba atención de salud durante esos 3 meses, esto no significa que todos sus reclamos estarán cubiertos por su plan.

Durante el período de gracia, Friday Health Plans:

• Procesará reclamos por servicios recibidos durante el período de gracia.
• Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos sobre su falta de pago de la prima.
• Notificará a los proveedores que sus reclamos pueden ser denegados por los servicios prestados durante el segundo y tercer mes de su período de gracia.

Si se atrasa en el pago de su prima, debe pagar todas las primas vencidas antes de que finalice el tercer mes en que se atrasó su pago. Si su cobertura finaliza, no podrá inscribirse en un nuevo plan hasta el próximo período de inscripción abierta, a menos que califique para un período de inscripción especial.

Para miembros sin un crédito fiscal: Después de que los pagos de su prima se atrasen, debe poner su cuenta al día dentro de los 31 días de la fecha de vencimiento del pago. Después de 31 días, su póliza se cancelará. Si recibe atención de salud durante este período de 31 días, es posible que sea responsable de pagar el monto total de sus facturas médicas. Debe pagar todas sus primas pendientes para mantener su cobertura. Si su cobertura se cancela, no podrá inscribirse en un nuevo plan hasta el próximo período de inscripción abierta, a menos que califique para un período de inscripción especial.

 

Beneficios de medicamentos con receta y período de gracia

La falta de pago de su prima también afecta su cobertura de medicamentos con receta.

Para miembros con un crédito fiscal: Durante el período de gracia, es posible que no vea cambios en su cobertura de medicamentos con receta. Sin embargo, si no paga su prima en su totalidad antes de que finalice el período de gracia de 3 meses, su cobertura se cancelará. Además, le facturaremos las recetas médicas que cubrimos en el segundo y tercer mes.

 

Para miembros sin un crédito fiscal: Durante el período de gracia, es posible que no vea cambios en su cobertura de medicamentos con receta. Sin embargo, si no paga su prima en su totalidad antes de que finalice el período de gracia de 31 días, su cobertura se cancelará. Además, le facturaremos las recetas médicas que cubrimos durante el período de gracia.

 

¿Cuál de mis planes de seguro de salud es el primario?

Si tiene más de un seguro o plan de salud de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), la sección de su póliza titulada "Coordinación de beneficios (COB)" le explicará cómo paga sus reclamos cada plan. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar cubiertos por los planes de beneficios de atención de salud de cada uno. En este caso, su plan suele ser el plan primario para sus reclamos. El plan de su cónyuge suele ser el primario para los reclamos de su cónyuge.

En ambos casos, el plan primario pagará primero. Posteriormente, el plan secundario puede pagar un monto adicional para el reclamo, según sus reglas.

Si tiene hijos dependientes cubiertos por su plan de beneficios de atención de salud y el de su cónyuge, el plan primario de sus hijos a menudo se determinará por su cumpleaños y el de su cónyuge. El plan del progenitor cuyo cumpleaños (mes y día) ocurra primero durante el año calendario se considerará primario.

Para obtener más información sobre la Coordinación de beneficios (COB), consulte sus materiales de beneficios o llame al número de Servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.