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Aviso de transparencia

Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

Excepto en el caso de los servicios de emergencia, siempre debe tratar de consultar proveedores de nuestra red. Pero si necesita consultar a un proveedor fuera de la red, deberá coordinar la atención con su médico de atención primaria (PCP) y obtener nuestra aprobación. Es necesario que aprobemos una cita con cualquier proveedor fuera de la red antes de que reciba un tratamiento que no sea de emergencia o urgencia.

Si aprobamos su cita con un proveedor fuera de la red, su copago y deducible no cambiarán. Le informaremos cuando se apruebe la autorización. Si no recibe nuestra autorización previa, no podemos proporcionarle ningún beneficio, cobertura o reembolso. Usted será financieramente responsable de todos y cada uno de los pagos.

Cuando reciba atención en uno de nuestros hospitales dentro de la red, es posible que algunos proveedores hospitalarios (por ejemplo, anestesistas, radiólogos, patólogos) no tengan contrato con nosotros como proveedores dentro de la red. Estos proveedores pueden facturarle la diferencia entre nuestro monto permitido y el cargo facturado por el proveedor; esto se conoce como "facturación del saldo". Le recomendamos que consulte a los proveedores que lo tratarán antes de comenzar su tratamiento para que pueda tener claro el estado de su participación con nosotros.

Presentación de reclamo del afiliado

Los proveedores generalmente presentarán reclamos en su nombre, pero a veces usted puede ser financieramente responsable de los servicios cubiertos. Esto generalmente sucede si ocurre lo siguiente:

  • Su proveedor no tiene contrato con nosotros
  • Usted tiene una emergencia fuera del área

Si pagó por los servicios que acordamos cubrir, puede solicitar el reembolso del monto que pagó. Podemos ajustar su deducible, copago o costo compartido para reembolsarle.

Para solicitar el reembolso de un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia del reclamo detallado. También debe presentar una explicación de por qué pagó por los servicios cubiertos. Envíenos esta información a la siguiente dirección:

Friday Health Plans
Attn: Claims Department
700 Main St.
Alamosa, CO 81101

Después de recibir su reclamo, le informaremos que lo recibimos, iniciaremos una investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para resolver el reclamo. Haremos esto en 10 días o menos.

También le notificaremos, por escrito, que hemos aceptado o rechazado su reclamo para su procesamiento en un plazo de 10 días. Si no podemos llegar a una decisión sobre su reclamo en un plazo de 10 días, le informaremos y le explicaremos por qué necesitamos tiempo adicional.

Aceptaremos o rechazaremos su reclamo a más tardar 30 días después de que lo recibamos. Si rechazamos su reclamo, el aviso indicará el motivo. Si aceptamos pagar la totalidad o parte de su reclamo, lo pagaremos a más tardar el quinto día hábil después de que se haya realizado el aviso.

Períodos de gracia y reclamos pendientes

Si no paga su prima antes de la fecha de vencimiento, ingresará a un período de gracia. Este es el tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces suceden cosas).

Durante su período de gracia, aún tendrá cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que finalice el período de gracia, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante un período de gracia, es posible que retengamos, o que suspendamos, el pago de sus reclamos.

Si su cobertura finaliza por no pagar su prima, usted no será elegible para inscribirse nuevamente con nosotros hasta la inscripción abierta o un período de inscripción especial. Por lo tanto, ¡asegúrese de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe un pago de subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un período de gracia de tres meses. Durante el primer mes de su período de gracia, seguiremos pagando los reclamos por los servicios cubiertos que reciba. Si continúa recibiendo servicios durante el segundo y tercer mes de su período de gracia, es posible que retengamos estos reclamos. Si su cobertura se encuentra en el segundo o tercer mes de un período de gracia, notificaremos a usted y a sus proveedores de atención de salud sobre la posibilidad de reclamos denegados. También notificaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos que usted no ha pagado su prima.

Si no recibe un pago de subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un período de gracia de un mes. Durante este tiempo, continuaremos cubriendo su atención, pero es posible que retengamos sus reclamos. Notificaremos a usted, a sus proveedores y al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) sobre esta falta de pago y la posibilidad de reclamos denegados.

Denegaciones retroactivas

"Denegación retroactiva de un reclamo pagado previamente" o "denegación retroactiva de pago" significa cualquier intento por parte de una aseguradora de cobrar retroactivamente pagos ya realizados a un proveedor con respecto a un reclamo al reducir otros pagos adeudados actualmente al proveedor, al retener o compensar pagos futuros, o al reducir o afectar de cualquier otra manera los pagos de reclamos futuros al proveedor.

Hay casos en los que los reclamos pueden ser denegados retroactivamente si usted recibió servicios de un proveedor o centro que no está en nuestra red, su cobertura con Friday Health Plans finaliza, recibe una notificación tardía de otra cobertura debido a una nueva cobertura, o por un cambio en las circunstancias, como un divorcio o matrimonio. Esto causa que Friday Health Plans solicite la recuperación del pago al proveedor.

Si cree que la finalización es un error, le recomendamos que se comunique con la entidad en la que se inscribió para esta póliza.

Recuperación de pagos en exceso

Los miembros pueden llamar para solicitar un reembolso de la prima pagada en exceso. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o con un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método de pago.

Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

  • Son el nivel de servicio más adecuado para el miembro considerando los posibles beneficios y daños.
  • Se sabe que son eficaces, según la evidencia científica, los estándares profesionales y la opinión de expertos, para mejorar los resultados de salud.

Algunos gastos de servicios cubiertos requieren autorización previa. Existen algunos gastos de servicios elegibles de la red para los cuales debe obtener autorización previa.

Para los servicios o suministros que requieren autorización previa, como se muestra en el Cronograma de beneficios, usted debe obtener nuestra autorización antes de que el miembro:

  1. reciba un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
  2. sea ingresado en un centro de la red por un proveedor fuera de la red; o
  3. reciba un servicio o suministro de un proveedor de la red al que el miembro fue remitido por un proveedor fuera de la red.

Las solicitudes de autorización previa deben recibirse por teléfono o fax, o a través del portal para proveedores de la siguiente manera:

  1. Al menos 5 días antes de un ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención extendida o de rehabilitación, o centro de cuidados paliativos.
  2. Al menos 30 días antes de la evaluación inicial para los servicios de trasplante de órganos.
  3. Al menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
  4. Dentro de las 24 horas de un ingreso para recibir tratamiento de salud mental o por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados.
  5. Al menos 5 días antes del inicio de la atención de salud en el hogar.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y se haya presentado toda la documentación requerida o aplicable, notificaremos a usted y a su proveedor si la solicitud fue aprobada de la siguiente manera:

  1. Para situaciones de solicitud inmediata, en el plazo de 1 día hábil, cuando la falta de tratamiento pueda dar como resultado una visita a la sala de emergencias o ingreso de emergencia.
  2. Para revisión concurrente urgente, dentro de las 24 horas de la recepción de la solicitud.
  3. Para servicios previos urgentes, dentro de las 72 horas de la fecha de recepción de la solicitud.
  4. Para solicitudes de servicios previos no urgentes, dentro de los 5 días, pero no después de los 14 días, de la recepción de la solicitud.
  5. Para solicitudes posteriores al servicio, dentro de los 30 días calendario de la recepción de la solicitud.

Falta de autorización previa

La falta de cumplimiento de los requisitos para obtener una autorización previa tendrá como consecuencia la reducción de los beneficios. Consulte el Cronograma de beneficios del contrato para obtener detalles específicos.

Los proveedores de la red no pueden facturarle los servicios para los cuales no obtengan autorización previa, según se requiera.

Los beneficios no se reducirán por falta de cumplimiento de los requisitos de autorización previa antes de una emergencia. Sin embargo, debe comunicarse con nosotros tan pronto como sea razonablemente posible después de que ocurra la emergencia.

Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

Solicitud de excepción estándar

Un miembro, la persona designada por el miembro o el profesional que emite las recetas médicas del miembro pueden solicitar una revisión estándar de una decisión de que un medicamento no esté cubierto por el plan. La solicitud puede realizarse por escrito o por teléfono. Dentro de las 72 horas de recibida la solicitud, le proporcionaremos al miembro, a la persona designada por el miembro o al profesional que emite las recetas médicas del miembro nuestra determinación de cobertura. En caso de que se otorgue la solicitud de excepción estándar, cubriremos el medicamento que no pertenece al formulario durante la vigencia de la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

Un miembro, la persona designada por el miembro o el profesional que emite las recetas médicas del miembro pueden solicitar una revisión acelerada en función de circunstancias exigentes. Existen circunstancias exigentes cuando un miembro sufre de una afección médica que puede poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del afiliado para recuperar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo un tratamiento actual con un medicamento que no está en el formulario. Dentro de las 24 horas de recibida la solicitud, le proporcionaremos al miembro, a la persona designada por el miembro o al profesional que emite las recetas médicas del miembro nuestra determinación de cobertura. En caso de que se otorgue la solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento que no pertenece al formulario mientras dure la exigencia.

Revisión de solicitud de excepción externa

Si denegamos una solicitud de excepción estándar o una excepción acelerada, el miembro, la persona designada por el miembro o el profesional que emite las recetas médicas del miembro pueden solicitar que una organización de revisión independiente revise la solicitud de excepción original y la denegación posterior de dicha solicitud. Tomaremos nuestra determinación sobre la solicitud de excepción externa y notificaremos al miembro, a la persona designada por el miembro o al profesional que emite las recetas médicas del miembro sobre nuestra determinación de cobertura a más tardar 72 horas después de la recepción de la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar, y a más tardar 24 horas después de la recepción de la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión de excepción externa de una solicitud de excepción estándar, cubriremos el medicamento que no pertenece al formulario durante la vigencia de la receta. Si otorgamos una revisión de excepción externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento que no pertenece al formulario mientras dure la exigencia.

Información sobre las Explicaciones de beneficios

Una Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar qué tratamientos médicos o servicios pagamos en nombre de un miembro. Esto muestra el monto facturado por el proveedor, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado conforme a los términos de la póliza. Enviaremos una Explicación de beneficios (EOB) a un miembro después de recibir y adjudicar un reclamo en su nombre de parte de un proveedor. Si necesita ayuda para interpretar su Explicación de beneficios, comuníquese con Servicio al cliente al 1-844-535-2000

Coordinación de beneficios

La disposición sobre la Coordinación de beneficios (COB) se aplica cuando usted tiene cobertura de atención de salud en virtud de más de un plan.

Las reglas de determinación del orden de los beneficios rigen el orden en que cada plan pagará un reclamo de beneficios.

El plan que paga primero se denomina plan primario. El plan primario debe pagar los beneficios de acuerdo con los términos de su póliza sin tener en cuenta la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan primario es el plan secundario. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga para que los pagos de todos los planes no superen el 100 por ciento del gasto permitido total.

Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

Definición: La facturación del saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le factura a un afiliado/miembro por cargos que no sean copagos, coseguro o cualquier monto que pueda permanecer en un deducible.

Cuando consulta a un proveedor que forma parte de su red, este ha acordado aceptar un monto fijo como pago total por los servicios cubiertos y solo le facturará los copagos, coseguros o deducibles en virtud de su plan de beneficios de salud.

Si consulta a un proveedor fuera de la red que cobra más que este monto, el proveedor puede intentar facturarle la diferencia. Esto se conoce como facturación del saldo o "facturación sorpresa".

Si recibe atención médica a partir del 1.º de enero de 2020, estará protegido de facturas sorpresa en muchas situaciones en las que no tiene la opción de elegir dónde recibir atención. En su lugar, la responsabilidad de acordar el precio por los servicios es del proveedor de atención de salud y de la aseguradora. El proveedor y la aseguradora utilizan un revisor independiente, llamado árbitro o mediador, para ayudarles a decidir cuánto se puede cobrar por los servicios prestados.

La ley prohíbe las facturas médicas sorpresa de varios proveedores de atención de salud de Texas, incluidos los siguientes:

  • Proveedores fuera de la red en hospitales dentro de la red, centros de maternidad, centros quirúrgicos ambulatorios y centros de atención médica de emergencia independientes.
  • Proveedores y centros fuera de la red, incluidos hospitales y centros de atención médica de emergencia independientes, que proporcionan servicios y suministros de emergencia.
  • Determinados servicios y laboratorios de diagnóstico por imágenes fuera de la red.

Si visita a un proveedor de atención de salud fuera de la red de su plan, es posible que le pidan que firme un formulario que les permita facturarle el saldo antes de que le brinden atención. Es muy importante que lea toda la documentación que un médico le pida que firme. No pueden pedirle que firme este formulario si recibió servicios de emergencia.

Si tiene alguna pregunta adicional con respecto a las facturas médicas sorpresa, comuníquese con nosotros al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

Para evitar cargos por facturación del saldo, use el directorio de proveedores para asegurarse de que el proveedor esté en la red.

Obtenga más información sobre las facturas médicas sorpresa y sus protecciones contra ellas.

 

Todos los servicios cubiertos están sujetos a beneficios, limitaciones y exclusiones contractuales. Para obtener más información sobre sus beneficios, consulte su póliza.

 

¿Tendré responsabilidad financiera por los servicios fuera de la red?

Si usted es miembro de un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Friday Health Plans y recibe atención, servicios o suministros de un proveedor fuera de la red (no participante), esos servicios/suministros no estarán cubiertos a menos que se obtenga la aprobación previa de Friday Health Plans antes de que se presten los servicios. Si no recibe la aprobación previa, es posible que sea responsable de los cargos.

 

¿Cuándo se me facturará el saldo?

Cuando reciba atención de un proveedor fuera de la red, el pago del plan se limitará a los cargos usuales, habituales y razonables (UCR) del servicio cubierto. Usted será responsable de los montos de su deducible y coseguro y de los cargos que excedan la tarifa usual, habitual y razonable (UCR). El proveedor fuera de la red puede elegir facturarle el saldo por los cargos que excedan la tarifa usual, habitual y razonable (UCR).

 

¿Hay alguna excepción a la responsabilidad fuera de la red, como los servicios de emergencia?

Definición de emergencia médica: Procedimientos, tratamientos o servicios de atención de salud prestados a una persona cubierta después del inicio repentino de lo que parece razonablemente ser una afección médica que se manifiesta por síntomas de gravedad suficiente, incluido el dolor intenso. Una persona no especializada prudente podría prever que la falta de atención médica inmediata podría derivar en: peligro para la salud de la persona, daño grave a las funciones corporales y cualquier órgano o parte del cuerpo, o desfiguración para la persona.

Si cree razonablemente que tiene una afección médica de emergencia, el tratamiento inicial de esa afección se paga al nivel de beneficios dentro de la red, incluso si la atención es proporcionada por un proveedor fuera de la red.

Para la atención de seguimiento (que ya no se considera una emergencia), deberá visitar a un proveedor dentro de la red para recibir los beneficios dentro de la misma.

Para obtener más información, consulte el documento Evidencia de cobertura de su plan


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¿Preguntas? ¿Inquietudes? Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. ET, para ayudarle con todo lo que necesite.

Llámenos: 844-535-2000

Pago por teléfono: 844-279-4335