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Transparencia en la cobertura de Colorado

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Transparencia en los informes de cobertura para miembros individuales dentro del Mercado

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos solicitó que todos los emisores de planes de salud calificados recopilen y proporcionen información públicamente sobre disposiciones de transparencia en relación con la sección 1311(e)(3) de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), de conformidad con los requisitos de la sección 3506(c)(2)(A) de la Ley de Reducción de Papelería de 1995 (PRA).

Friday Health Plans es un emisor de planes de salud calificados que participa en Mercados facilitados por el gobierno federal y en Mercados basados en el estado que dependen de la plataforma de TI federal, HealthCare.gov. Hemos recopilado la información requerida en respuesta a la solicitud del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). Si tiene preguntas acerca de la información que aparece a continuación, llame al número gratuito de Servicio al cliente: 1-800-475-8466.

Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

Definición: La facturación del saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le factura a un afiliado/miembro por cargos que no sean copagos, coseguro o cualquier monto que pueda permanecer en un deducible.

Cuando consulta a un proveedor que forma parte de su red, este ha acordado aceptar un monto fijo como pago total por los servicios cubiertos y solo le facturará los copagos, coseguros o deducibles en virtud de su plan de beneficios de salud.

Si consulta a un proveedor fuera de la red que cobra más que este monto, el proveedor puede intentar facturarle la diferencia. Esto se conoce como facturación del saldo o “facturación sorpresa”.

Si recibe atención médica a partir del 1.º de enero de 2020, estará protegido de facturas sorpresa en muchas situaciones en las que no tiene la opción de elegir dónde recibir atención. En su lugar, la responsabilidad de acordar el precio por los servicios es del proveedor de atención de salud y de la aseguradora. El proveedor y la aseguradora utilizan un revisor independiente, llamado árbitro o mediador, para ayudarles a decidir cuánto se puede cobrar por los servicios prestados.

La ley prohíbe las facturas médicas sorpresa de varios proveedores de atención de salud de Texas, incluidos los siguientes:

  • Proveedores fuera de la red en hospitales dentro de la red, centros de maternidad, centros quirúrgicos ambulatorios y centros de atención médica de emergencia independientes.
  • Proveedores y centros fuera de la red, incluidos hospitales y centros de atención médica de emergencia independientes, que proporcionan servicios y suministros de emergencia.
  • Determinados servicios y laboratorios de diagnóstico por imágenes fuera de la red.

Si visita a un proveedor de atención de salud fuera de la red de su plan, es posible que le pidan que firme un formulario que les permita facturarle el saldo antes de que le brinden atención. Es muy importante que lea toda la documentación que un médico le pida que firme. No pueden pedirle que firme este formulario si recibió servicios de emergencia.

Si tiene alguna pregunta adicional con respecto a las facturas médicas sorpresa, comuníquese con nosotros al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

Para evitar cargos por facturación del saldo, use el directorio de proveedores para asegurarse de que el proveedor esté en la red.

Todos los servicios cubiertos están sujetos a beneficios, limitaciones y exclusiones contractuales. Para obtener más información sobre sus beneficios, consulte su póliza.

¿Tendré responsabilidad financiera por los servicios fuera de la red?

Si usted es miembro de un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Friday Health Plans y recibe atención, servicios o suministros de un proveedor fuera de la red (no participante), esos servicios/suministros no estarán cubiertos a menos que se obtenga la aprobación previa de Friday Health Plans antes de que se presten los servicios. Si no recibe la aprobación previa, es posible que sea responsable de los cargos.

¿Cuándo se me facturará el saldo?

Cuando reciba atención de un proveedor fuera de la red, el pago del plan se limitará a los cargos usuales, habituales y razonables (UCR) del servicio cubierto. Usted será responsable de los montos de su deducible y coseguro y de los cargos que excedan la tarifa usual, habitual y razonable (UCR). El proveedor fuera de la red puede elegir facturarle el saldo por los cargos que excedan la tarifa usual, habitual y razonable (UCR).

¿Hay alguna excepción a la responsabilidad fuera de la red, como los servicios de emergencia?

Definición de emergencia médica: Procedimientos, tratamientos o servicios de atención de salud prestados a una persona cubierta después del inicio repentino de lo que parece razonablemente ser una afección médica que se manifiesta por síntomas de gravedad suficiente, incluido el dolor intenso. Una persona no especializada prudente podría prever que la falta de atención médica inmediata podría derivar en: peligro para la salud de la persona, daño grave a las funciones corporales y cualquier órgano o parte del cuerpo, o desfiguración para la persona.

Si cree razonablemente que tiene una afección médica de emergencia, el tratamiento inicial de esa afección se paga al nivel de beneficios dentro de la red, incluso si la atención es proporcionada por un proveedor fuera de la red.

Para la atención de seguimiento (que ya no se considera una emergencia), deberá visitar a un proveedor dentro de la red para recibir los beneficios dentro de la misma.

Para obtener más información, consulte el documento Evidencia de cobertura de su plan (también llamado manual para miembros).

Presentación de reclamos del afiliado

Definición: Un afiliado/miembro, en lugar del proveedor, presenta un reclamo al plan de salud y solicita el pago de los servicios recibidos.

¿Cómo puedo presentar un reclamo en lugar de un proveedor si el proveedor no presentó el reclamo?

Si el proveedor o centro está dentro de la red, este debe presentar reclamos en nombre del miembro. Los reclamos por beneficios o servicios prestados por un proveedor fuera de la red deben presentarse ante FRIDAY HEALTH PLANS en el plazo de un año (365 días) a partir de la fecha del servicio. Si su proveedor fuera de la red no presenta un reclamo por usted, usted es responsable de presentar el reclamo dentro del plazo de un año. Los reclamos presentados después de la fecha límite no son elegibles para reembolso. Si se le devuelve un reclamo porque necesitamos información adicional, debe volver a enviarlo, con la información solicitada, dentro de los 90 días de la recepción de la solicitud.

Envíe por correo sus formularios de reclamo y facturas detalladas a:
Claims Department
Friday Health Plans
700 Main St.
Alamosa, CO 81101

Una vez recibido, revisado y aprobado, Friday Health Plans le reembolsará los beneficios y servicios cubiertos, menos cualquier monto requerido de deducibles y coseguro o copago que usted deba pagar, según se establece en el Resumen de beneficios y cobertura. Usted será responsable de los servicios no cubiertos específicamente por el plan.

Períodos de gracia y pólizas pendientes de reclamos durante el período de gracia

Definición: Friday Health Plans otorgará un período de gracia de noventa (90) días a los afiliados/miembros que hayan pagado al menos un mes de primas y estén recibiendo pagos anticipados del crédito fiscal de primas. Si Friday Health Plans no recibe el pago de la prima dentro de ese período de gracia, Friday Health Plans finalizará la cobertura a partir del último día del primer mes durante el período de gracia.

Friday Health Plans continuará pagando todos los reclamos correspondientes por los servicios cubiertos prestados durante el primer mes del período de gracia y suspenderá (interrumpirá) los reclamos por los servicios cubiertos prestados en el segundo y tercer mes del período de gracia. Los reclamos pendientes interrumpen el proceso de revisión y pago de los reclamos presentados.

Friday Health Plans notificará al Mercado y a usted sobre la falta de pago de sus primas. Friday Health Plans también notificará a los proveedores sobre la posibilidad de reclamos denegados cuando usted se encuentre en el segundo y tercer mes del período de gracia. Friday Health Plans continuará cobrando créditos fiscales de primas anticipadas en su nombre al Departamento del Tesoro y devolverá los créditos fiscales de primas anticipadas en su nombre correspondientes al segundo y tercer mes del período de gracia si usted agota su período de gracia como se describió anteriormente.

Denegaciones retroactivas

Definición: La reversión de un reclamo pagado previamente, en cuyo caso el afiliado/miembro pasa a ser responsable del pago. Las denegaciones retroactivas pueden ocurrir si se realiza una corrección o un cambio en la elegibilidad de un afiliado/miembro, lo que genera que la cobertura finalice a partir de una fecha de entrada en vigencia anterior. Cualquier reclamo del período posterior a la fecha de entrada en vigencia de la finalización será denegado.

El Mercado puede iniciar la finalización de su cobertura en un plan de salud calificado (como su plan de Friday Health Plans) y debe permitir que Friday Health Plans finalice dicha cobertura en las siguientes circunstancias:

  • Usted ya no es elegible para la cobertura de un plan de salud calificado.
  • Usted no ha pagado sus primas.
  • Usted realiza un acto, práctica u omisión que constituye fraude, o realiza una tergiversación intencional de un hecho material.

Para evitar denegaciones retroactivas de reclamos, debe informar a Friday Health Plans de inmediato sobre cualquier cambio en su elegibilidad y pagar sus primas a tiempo.

Recuperación de pagos en exceso por parte del afiliado

Definición: El reembolso de un pago en exceso de la prima por parte del afiliado/miembro debido a la sobrefacturación por parte del emisor.

Si cree que Friday Health Plans le ha facturado un monto de la prima incorrecto, nuestro Departamento de Servicio al cliente le ayudará a iniciar una conciliación de sus estados de cuenta. Si identificamos un monto de reembolso, lo verá reflejado en la siguiente factura o le enviaremos la diferencia por correo.

Para obtener ayuda, comuníquese con Friday Health Plans.

  • Por teléfono: 1-800-475-8466
  • Por escrito: Friday Health Plans, 700 Main St. Alamosa, CO 81101
  • En persona: Friday Health Plans , 700 Main St. Alamosa, CO 81101

Plazos de necesidad médica y autorización previa y responsabilidades del afiliado.

Definiciones:

  1. La necesidad médica se utiliza para describir la atención que es razonable, necesaria o adecuada, en función de los estándares clínicos de atención basados en evidencia.
  2. La autorización previa es un proceso a través del cual un plan de salud aprueba una solicitud para acceder a un beneficio cubierto antes de que el afiliado/miembro acceda al beneficio.

Algunos servicios requieren la aprobación de Friday Health Plans antes de recibir la atención. El primer paso en el proceso de aprobación previa es confirmar si un tratamiento o servicio es un beneficio cubierto por su plan. Si el servicio no es un beneficio cubierto, el proceso de aprobación previa no puede cambiar esto. Puede confirmar si un tratamiento o servicio está cubierto por el plan revisando el Resumen de beneficios de su plan y la Evidencia de cobertura (manual para miembros) de su plan o llamando a Servicio al cliente de Friday Health Plans. Podemos responder preguntas que usted o su proveedor puedan tener sobre este proceso.

Si no se obtiene la aprobación previa, es posible que se retrase el servicio o se deniegue el reclamo. Esto significa que usted será responsable del monto total cobrado por el proveedor.

¿Cuándo ocurre la revisión de la aprobación previa?

Pueden ocurrir tres tipos de revisión de la aprobación previa:

  1. Cuando recibimos una solicitud de aprobación previa antes de que usted reciba atención. Friday Health Plans toma decisiones de servicio estándar/no urgente dentro de las setenta y dos (72) horas de recibir la solicitud de aprobación para medicamentos con receta y dentro de los cinco (5) días hábiles para todas las demás decisiones de servicio estándar/no urgente. Enviaremos un aviso de la decisión de cobertura por escrito a usted y a su proveedor.
  2. La revisión concurrente ocurre cuando recibimos una solicitud de aprobación mientras usted recibe atención, por ejemplo, en un hospital, centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación. Friday Health Plans tomará una decisión dentro de las veinticuatro (24) horas de la recepción de la solicitud de revisión. Enviaremos un aviso de la decisión de cobertura por escrito a usted y a su proveedor.
  3. La revisión retrospectiva se produce cuando recibimos una solicitud de aprobación previa después de que usted haya recibido atención. Friday Health Plans toma decisiones relacionadas con estos servicios dentro de los treinta (30) días de haber recibido toda la información necesaria.

Plazos de excepción de medicamentos y responsabilidades del afiliado/miembro

Excepciones del formulario, aprobaciones previas y apelaciones

Todas las solicitudes de aprobación de excepciones del formulario deben ser enviadas por el proveedor que emite las recetas médicas (recetador) al administrador de beneficios de farmacia (PBM) de Friday Health Plans que figura en su tarjeta de identificación de miembro. En todos los casos, el administrador de beneficios de farmacia (PBM) de Friday Health Plans realizará la revisión y aprobación/denegación de las excepciones del formulario lo antes posible, pero generalmente no tomará más de tres días hábiles para una solicitud no urgente. Nuestros procedimientos incluyen un proceso acelerado (urgente) para circunstancias exigentes (inmediatas) que requiere que un plan de salud tome su determinación de cobertura en un plazo no mayor a 24 horas después de recibir la solicitud y que requiere que un plan de salud proporcione el medicamento durante la duración de la exigencia.

El Comité de Farmacia y Terapéutica del administrador de beneficios de farmacia (PBM) de Friday Health Plans y otros proveedores especialistas que han acordado trabajar con Friday Health Plans para brindar orientación experta desarrollan y actualizan los procedimientos y pautas de revisión prospectiva para las excepciones del formulario. En el caso de que una solicitud de determinación de cobertura no pueda aprobarse con la información clínica disponible, el profesional que emite la receta médica y el miembro reciben una notificación por teléfono y por escrito de la determinación de cobertura. La notificación por escrito al proveedor y al miembro contendrá los fundamentos de la determinación y una descripción del proceso de apelación. Además, el uso de medicamentos por parte de los miembros de Friday Health Plans se revisa periódicamente para determinar si el uso es adecuado, seguro y cumple con los estándares actuales de terapia de medicamentos.

Se considerará la cobertura del medicamento con receta en virtud del programa de beneficios de farmacia siempre y cuando se cumpla con los siguientes criterios:

  • Una alternativa del formulario no es apropiada para el paciente (p. ej., el paciente tiene una contraindicación o intolerancia a la alternativa del formulario, etc.).
  • El medicamento se receta para una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), o el paciente tiene un diagnóstico que se considera médicamente aceptable en los compendios aprobados* o en una revista médica revisada por pares
  • El paciente no tiene contraindicaciones ni problemas de seguridad significativos con el uso del medicamento recetado.

Medicamentos genéricos

Definición: Una versión químicamente y farmacéuticamente equivalente (igual) a un medicamento de marca cuya patente ha vencido. Un medicamento genérico cumple con el mismo estándar de bioequivalencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que deben cumplir los medicamentos de marca. Sin embargo, un medicamento genérico suele ser menos costoso. Su farmacéutico sustituirá un medicamento genérico para usted automáticamente cuando haya uno disponible, incluso si su proveedor le emite una receta para el medicamento de marca. Si el medicamento genérico no satisface sus necesidades, su proveedor puede iniciar una excepción de farmacia. Luego, es posible que reciba el medicamento de marca, en función de los criterios clínicos del medicamento y de que Friday Health Plans apruebe la excepción.

Intercambio terapéutico

Definición: La práctica de sustituir un medicamento por otro (una alternativa terapéutica) cuando ambos medicamentos actúan de la misma manera y tienen los mismos efectos terapéuticos (beneficios). Este medicamento sustituido se denomina alternativa terapéutica. Cuando surta su receta, su farmacéutico le informará si se ha creado una alternativa terapéutica para usted. El farmacéutico puede hacer esto solo con la aprobación de su proveedor.

Explicaciones de beneficios (EOB)

Definición: Una declaración que un plan de salud envía al afiliado/miembro para explicar qué tratamientos o servicios médicos pagó en nombre de un afiliado/miembro, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado/miembro conforme a los términos de la póliza.

Friday Health Plans le enviará una Explicación de beneficios (EOB) una vez que hayamos recibido un reclamo de su proveedor y hayamos completado la revisión para el pago. Le recomendamos que lea su Explicación de beneficios (EOB) para comprender cuánto ha pagado Friday Health Plans a un proveedor en su nombre. Las Explicaciones de beneficios (EOB) no son facturas por los servicios prestados.

Coordinación de beneficios (COB)

Definición: La Coordinación de beneficios (COB) se refiere a los afiliados/miembros que tienen cobertura en virtud de más de un plan de seguro de salud. Un plan puede ser otra aseguradora de salud grupal o individual, o puede ser otro tipo de seguro, como Medicaid, Medicare o ciertos tipos de seguro automotriz. La industria de seguros ha desarrollado “reglas de determinación del orden de beneficios” que rigen el orden en el que cada plan pagará un reclamo por beneficios. Esto garantiza que los planes aplicarán reglas coherentes y que el monto máximo se pagará conforme a cada plan aplicable.

  1. El asegurador que paga primero se denomina plan primario. El plan primario debe pagar los beneficios de acuerdo con los términos de su póliza sin tener en cuenta la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos.
  2. La compañía aseguradora que paga después del plan primario es el plan secundario. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga para que los pagos de todos los beneficios del plan no superen el 100 por ciento del cargo total permitido. (Nota: en algunos casos, un afiliado/miembro puede estar cubierto por tres o más planes. En ese caso, los beneficios pueden coordinarse entre todos los planes aplicables para garantizar que cada plan pague los beneficios máximos).

Los beneficios de su plan de Friday Health Plans se pagarán después de que pague un plan de salud, una póliza de seguro automotriz grupal o individual, o un seguro para propietarios de vivienda o de instalaciones, incluidos pagos médicos, protección contra lesiones personales o cobertura sin culpa.

Para poder coordinar los beneficios con otra aseguradora, debemos saber qué otra cobertura de seguro de salud tiene. Esto podría reducir los montos de bolsillo o “no cubiertos” de los cuales usted es responsable. Lo mejor para usted es proporcionarnos la información más actualizada sobre otra cobertura que usted o sus dependientes tengan. Cuando comience o finalice su otra cobertura de seguro de salud, debe llamar a Servicio al cliente de inmediato al 1-800-475-8466.


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¿Preguntas? ¿Inquietudes? Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. ET, para ayudarle con todo lo que necesite.

Llámenos: 800-475-8466

Pago por teléfono: 844-279-4335